Author: Ene Kinks
Last saved by: Maris Kõrgmäe

Lisa 6 
Väike-Maarja Vallavalitsuse 20.04.2016 
korraldusele nr 212 „Sotsiaaltoetuste ja -teenuste 
dokumentide vormide kinnitamine“

Väike-Maarja Vallavalitsusele
Isikliku abistaja teenuse taotlus
1.	Teenust taotleva isiku andmed
Ees- ja perekonnanimi ……………………………………………………………………………….
Isikukood …………………………………… Elukoht………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Telefon ………………………… puudeliik ja raskusaste…………………………………………...
2.	Teenust taotleva isiku esindaja andmed
Ees- ja perekonnanimi………………………………………………………………………………..
Isikukood …………………………………. Elukoht ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
Telefon ……………………………………
3.	Isikliku abistaja teenuse osutaja andmed
Ees- ja perekonnanimi………………………………………………………………………………..
Isikukood……………………………… Elukoht ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Telefon ……………………………….. 
Avaldus 
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kuupäev:______________________/Allkiri/________________________________